申请人
姓 名
性 别
出 生
年 月
照
片
民 族
身 份证 号
家 庭
主 要
成 员
年 龄
与本人关系
工作单位
经 济
情 况
住 址
联 系
电 话
主要经济来 源
家庭收
入（年）
申 请
救 助
理 由
申请人签名： 年 月 日
社区或村委会意见
负责人签名： （盖章） 年 月 日
乡镇人民政府意见
红十字基层服务总站（乡镇卫生院）意见
（盖章）
负责人签名： 年 月 日
县级红十字会意见
救助金额确定为 元